08 novembre 2009
Le bon sens de l'autre coté de l'Atlantique...
En ce jour où une nouvelle étape de la réforme de santé aux USA vient d'être franchie, je vous recommande la lecture de l'article suivant sur notre propre système dans le blog "Prescriptions" du NY Times. Mais le plus drole, c'est quand même ce commentaire d'un lecteur:
"Of course they are happy in France. With all that wonderful food and wine who wouldn’t be? Maybe if the USA started eating like the French we would be healthier and not requiring so much healthcare."
Ca c'est ce que j'appelle un éclair de lucidité!
26 septembre 2009
Suburbia, le grand défi (suite)
La relation des américains à leurs automobiles est un des éléments centraux dans la dépendance de l'Amérique au pétrole. Certes, de grosses marges de progression sont possibles au niveau de l'efficacité des véhicules, et l'administration Obama travaille déjà dans ce sens. Mais le vrai problème c'est le pourquoi d'une telle dépendance.
Comme on le sait, le rève américain, c'est la grande maison avec de la place, un garage pour deux voitures et un jardin. Et pour réaliser ce rève, les villes américaines se sont étalées entrainant le développement de gigantesques banlieue pavillonaires où les habitants se déplacent en voiture, de chez eux au "Mall", à l'école et au travail.
Dans les villes qui ont été frappées de plein fouet, un exode parfois massif s'est produit, entrainant une chute de la densité urbaine. C'est ce qui s'est produit à Détroit comme je l'ai rapporté dans un précédent post. Des quartiers entiers sont ainsi laissés à l'abandon ce qui entraine une nouvelle destabilisation de l'économie sociale... Le scénario est simple: les populations restantes, qui sont souvent modestes, ne peuvent tenir le cout du cout du transport, ils consomment moins, les commerces ferment ce qui oblige à plus de transport et diminue l'activité économique, etc... La figure suivante montre comment le rencherissement du pétrole impacte les habitants de la région de Sidney (source):
Il y a donc urgence à sauver ces vieilles cités industrielles. L'administration Obama ne s'y est pas trompée... et ça va au delà de la mise en avant de Pittsburg pour le G20. Et du coté de Détroit, à Flint, ancien fief de Ford, une solution radicale est mise en oeuvre:
En clair, on rase. L'idée, portée par Dan Kildee, trésorier du comté, consiste à redensifier la ville en rasant des quartiers entiers pour regrouper population et services à proximité et ainsi redynamiser l'activité. C'est une voie difficile et courageuse dans un pays ou la contraction est synonyme de défaite et d'échec. Mais c'est aussi prendre acte d'une réalité et peut être poser les bases d'un développement économique plus durable.
A suivre... Et pour en savoir plus, un article du Telegraph et du Washington Independent sur ce que Dan Kildee a fait à Flint (MI).
23 septembre 2009
Suburbia, le grand défi.
Deux images que je vous laisse méditer... Détroit, capitale de l'industrie automobile en 1950:
et la même ville en 2000:
Pour éclairer plus encore le point que je veux développer, voici une image satellite du centre de Détroit:
et une image Google du centre de Lyon:
10 septembre 2009
L'heure de vérité (suite...)
En ce moment je suis un peu occupé par des soucis familiaux, d'où la moindre fréquence de publication dans mon blog. Mais là, je ne peux résister... Après un été un peu mouvementé, durant lequel beaucoup de gens ont enterré la réforme du système de santé américain, l'histoire va peut être faire un pas en avant après le discours d'Obama.
Une fois de plus, Obama a fait preuve de son talent d'orateur. Son discours est, je trouve, remarquable par son équilibre en détermination et ouverture, par la clarté dans l'exposé des motivations profondes d'une telle réforme. On y retrouve tous les thèmes qui traversent son livre "L'audace d'espérer", notamment sur la nécessité de retrouver l'art du compromis trans-partisan chère aux fondateurs de l'Amérique. On y retrouve cette capacité à parler sans démagogie au citoyen américain.
Sachant que 4 des cinq comités concernés au congrès sont parvenu à un accord sur le dossier et qu'en coulisse, des terrains d'entente semblent émerger, il y a bon espoir que la réforme se fasse. Le rève de Ted Kennedy va peut être devenir une réalité.
Alors en attendant, je vous laisse méditer cette phrase de son discours qui me parait tellement pertinente alors qu'en France, nous avons de notre coté assisté à un spectacle pitoyable sur la taxe carbone:
"...when any government measure, no matter how carefully crafted or beneficial, is subject to scorn; when any efforts to help people in need are attacked as un-American; when facts and reason are thrown overboard and only timidity passes for wisdom, and we can no longer even engage in a civil conversation with each other over the things that truly matter – that at that point we don't merely lose our capacity to solve big challenges. We lose something essential about ourselves."
Healthcare reform: pour en savoir plus...
Pour en savoir plus sur la réforme de santé aux Etats-Unis, une référence très utile est le blog "Prescriptions" du New York Times (cliquez sur l'image pour y aller):
Comme je l'ai déjà signalé, c'est un débat complexe dont il est difficile pour nous de comprendre les arcanes. Bien sur il y a les enjeux et les problèmes posés mais surtout, Obama a souhaité en pragmatique, élaborer sur l'existant et non pas faire table rase du passé. Le système qu'il propose conserve donc une part de la complexité de l'assurance maladie aux USA. Enfin, le débat lui même est éminement conditionné par la vie politique américaine, ses mécanismes et ses enjeux. Mais c'est véritablement passionnant.
26 août 2009
He was a Kennedy!
Too bad he wouldn't see the emergence of universal health coverage! Life sucks sometimes...
L'heure de vérité (2/2)
Ce qui est intéressant dans le débat sur l'asurance santé aux USA, c'est qu'il illustre les difficultés de ce pays à opérer des réformes de fond globale.
Trop souvent, en France, on oppose la rigidité française à la fléxibilité américaine. Mais il s'agit là d'un discours convenu qui ignore la complexité du réel. Certes, aux USA, un certain nombre de choses bougent plus vite, notamment dans le domaine des activités économiques, mais pas toujours comme en témoignent les mésaventures de leur industrie automobile. Certes c'est un pays où les mentalités évoluent plus vite comme en témoigne le développement d'Internet ou encore l'élection d'un président noir. Mais pas toujours: on y vit toujours les mêmes drames dus à la libre circulation d'armes à feu et le rève américain, c'est encore et toujours la grosse maison, la grosse voiture et la grosse consommation...
En matière de politique, le système américain a été pensé par ses fondateurs pour éviter la concentration du pouvoir entre les mains d'un despote. Un système sophistiqué de pouvoirs/contre pouvoirs institutionnel empèche une des trois branches (législative, exécutive ou judiciaire) de forcer la main aux autres (système check and balances).
En particulier, au niveau législatif, l'exécutif peut mettre un véto à une loi votée par le Congrès mais celui ci peut outrepasser le véto à la majorité des 2/3, confirme les ministres et un certain nombre d'autres nominations importantes et peut ultimement peut lancer un impeachement contre le président.
Il force au compromis entre le président et le Congrès et au sein de celui ci, à des compromis entre les deux grands blocs Républicains et Démocrates. Et il faut reconnaitre que cela a remarquablement bien marché: les Etats-Unis n'ont jamais connu de dérive autoritaire. Une longue tradition de participation de groupes de pression organisés à la vie publique (lobbying) font que le système n'avance que si un consensus assez global émerge. La structure fédérale de l'Etat permet, par la déconcentration de partiellement découpler le fonctionnement à grande échelle de ce qui se décline en local, permettant ainsi à l'ensemble de fonctionner.
Mais il y a un prix à payer: la complexité du système politique américain et le taux d'abstention qui va avec... mais aussi une difficulté à bouger sur de grandes questions globales lorsqu'elles heurtent des intêrets particuliers bien disséminés. Des éléments électroralistes entrent également en ligne de compte: un certain nombre de députés ou de sénateurs démocrates sont souvent contraints à des positions conservatrices pour conserver leur siège (cf le blue dog group).
Tout ceci explique l'incapacité à traiter le problème de la sécurité sociale outre-Atlantique: à chaque fois, la pression de quelques groupes directement concernés (les médecins, les big-pharma, les assurances) s'est trouvée renforcée par une réticence dans l'opinion, et cela a suffit à empécher d'arriver à un consensus. Le passage en force étant impossible, la réforme a tout simplement été abandonnée comme en a fait l'expérience la présidence Clinton en 1993-94 (pour en savoir plus, une analyse de l'échec dans le NYTimes).
Alors qu'en sera t'il cette fois là ? Impossible de le savoir aujourd'hui (6 aout 2009)... Le débat est vraiment très complexe comme le montre cette planche du NYTimes. Mais jes jeux seront bientôt joués.
19 août 2009
L'heure de vérité (1.5/2)
Juste pour compléter le dénat, la vidéo de Barack Obama dans laquelle il fait le point sur la réforme du système de santé en cours de discussion:
12 août 2009
L'heure de vérité (1/2)
"This is not about politics. This is about people's lives.
This is about people's buisness. This is about our future."
En ce moment se joue la mère de toutes les batailles aux Etats-Unis: la réforme du système de santé. Pour Obama c'est très probablement, sauf bifurcation géopolitique majeure, ce qui scellera sa réussite ou son échec. L'enjeu est considérable: il s'agit de réformer le système de santé américain pour qu'il couvre tout le monde à un cout si possible plus bas et sans altérer la qualité de la prise en charge, voire en l'améliorant.
La réalité c'est un cout de 16 % de la richesse nationale US qui part en dépenses de santé et 46 % de la population mal couverte. Par comparaison, en France, tout le monde est couvert - grace à la CMU - et nous dépensons 9 % de notre richesse nationale en dépenses de santé.
La particularité des USA c'est l'inexistence d'une assurance maladie globale. En pratique, les gens sont soit assurés via des compagnies privées (assurance individuelle ou bien contrat négocié via leur employeur) ou bénéficient des programmes Medicare et Medicaid au niveau de chaque Etat pour les personnes agées ou sans ressource, ou bien ne sont pas couverts du tout.
Dans l'Histoire des Etats-Unis, il y eut dans les années 30 une discussion autour d'un système de sécurité social national mais à chaque fois, le projet aborta sous l'effet de l'opposition de l'American Medical Association. De ces batailles passées subsiste dans l'inconscient collectif américain l'association "sécurité sociale = socialisme" que j'ai même entendu lors de mon séjour à Boston... Pour en savoir plus je vous recommande le résumé historique du NY Times. Au delà de l'anecdote, la question de la sécu est un des points d'achoppement centraux du débat politique aux USA (cf wikipedia pour une synthèse). Il pose en effet les questions du rôle du gouvernement dans la redistribution de la richesse nationale, la question de l'équilibre entre production de richesse et protection sociale, le problème de la solidarité intergénérationelle (certaines critiques allant jusqu'à voir la sécu comme un schéma de Ponzi)... Et surtout, l'idée même d'une sécu s'oppose au mythe de l'individu assumant seul la gestion de sa carrière, sa famille et la protection de son univers familial si cher aux américains.
En gros pour les conservateurs américains, la sécu réduit la propriété et le produit du travail au détriment de l'assistance et contourne le fonctionnement des marchés.
En pratique, le principal problème aujourd'hui, ce n'est aucune des grandes questions d'idéologie mais le poids des dépenses de santé: 16 % du PNB, c'est énorme et, comme le dit Obama, c'est déjà assez pour limiter la capacité du pays à faire évoluer son économie et la préparer aux défis du prochain siècle.
On peut se demander pourquoi une telle différence avec chez nous, alors qu'en terme d'espérance de vie par exemple, la différence France/USA n'est pas si spectaculaire (et même plutôt à l'avantage de la France) ?
Une première cause évidente, ce sont les frais de gestion. Un système de sécu global devant assurer tout le monde, il ne dépense rien pour calculer les risques. Au contraire les assurances privées américaines dépensent des sommes importantes pour affiner les clauses qui leur permettront de ne pas payer dans certains cas fort dispendieux (plafonds associés à des maladies graves, clauses de retrait associées à certains antécédents etc). J'avais lu par le passé que la différence de cout de gestion était du simple au triple (3 % en France, 9% aux USA) mais Paul Krugman dit que ce chiffre monte à 30 % dans le cas d'assurances privées non souscrites via un plan d'employeur (article récent de Paul Krugman). Peu importe entre 9 et 30 %, c'est de toutes façon nettement plus que dans un système où aucun filtrage n'existe.
Maintenant au delà des frais de gestions, il y a dérapage des couts. Mon expérience aux USA m'a appris qu'en terme d'acte médical, le cout était 5 à 10x plus élevé là bas qu'ici. L'argent passe probablement dans les poches des labos, des assureurs et aussi dans la poche des médecins. Bref il est probable que tout le monde a pris la mauvaise habitude de se gaver au delà du raisonnable... Et comme le dit Obama, le défi au delà de la mise en place d'une sécu sera de diminuer les couts sans perdre en qualité.
On comprend alors la farouche opposition à laquelle il a affaire...
A suivre...
20 juin 2009
Choses lues...
L'avantage quand on est à l'hosto c'est qu'on a plein de temps pour lire. Et donc j'ai commencé le livre de Barack Obama: L'audace d'espérer qui vient de sortir traduit en Poche. Bref attendez vous à une série de posts sur les différents chapitres du bouquin dans les prochaines semaines. Vraiment très très intéressant.
