The End Is the Beginning...

Hier soir, le congrès américain a voté une importante réforme de la santé, promulgée aujourd'hui même. Mais ce n'est pas pour autant que tous les problèmes sont résolus.

Une partie de la menace qui pesait sur le système américain est repoussée. Avec la crise économique, le système était en train de s'enfoncer dans une "spirale de la mort": les compagnies d'assurance voyant le nombre de leurs assurés chuter car ils ne pouvaient s'assurer étaient obligées d'augmenter leurs primes, ce qui réduisait encore la base de souscripteurs solvables, enclanchant ainsi une dynamique assez malsaine. Ca peut sembler irréaliste mais c'est exactement ce qui s'est produit en Californie (voir le post de Paul Krugman sur le sujet).

D'un point de vue moral, la réforme qui vient d'être votée puis promulgée met fin aux abus les plus scandaleux que l'on pouvait voir, à savoir la résiliation des contrats par les compagnies d'assurance aux motifs de conditions pré-existantes. Parmis les conditions pré-existantes il y a les pathologies chroniques mais aussi des affections relativement fréquentes (allergies...), des éléments liés à l'histoire de l'assuré comme le métier ou certains éléments de l'histoire familiale. La nouvelle législation va couper court à cela en garantissant que les enfants souffrant de maladies chroniques seront bien couverts et que les adultes atteints de pathologie chronique pourront bénéficier d'une couverture spécifique pour "personnes à risque". Elle va aussi interdire les limites sur le montant ou la durée de la couverture financière des traitements associés à diverses pathologies graves.

La réforme va s'accompagner de la mise en place d'un système d'aides pour les petites entreprises leur permettant d'assurer leurs employés. En parallèle, un relèvement des seuils donnant accès au système Médicaid (pour les personnes à bas revenu) permettra de couvrir plus de gens à faibles revenus. 

Reste à voir comment essayer de réduire les couts. Car c'est là que se situe le gros problème: le système de santé américain absorbe pas loin du double du notre en pourcentage du produit national brut! Le graphe suivant, tiré de l'article Wikipédia sur la réforme de la santé aux Etats-Unis, montre clairement cela.

D'une part l'augmentation des primes d'assurance privées poussent de plus en plus d'américains dans les programmes Medicaid et d'autre part le vieillissement de la population combiné à l'inflation du cout des actes fait augmenter le cout du programme Medicare destiné aux personnes agées. Des projections montrent que ces deux dispositifs publics pourraient, à eux seuls, représenter plus de 10 % du PNB à l'horizon 2030! 

Si la course aux armements a mis l'URSS à genoux, c'est le financement de leur santé qui pourrait mettre les Etats-Unis d'Amérique en faillitte.

La réduction des couts est donc un enjeu majeur. Le dispositif proposé repose non pas sur la mise en place d'un assureur unique mais sur une sorte de "marché" ("health insurance exchange") permettant aux assuré de choisir entre des plans aux prestations plus ou moins normalisés. Evidemment, cela repose sur le postulat libéral selon lequel la mise en concurrence aboutira nécessairement à une diminution des prix. Mais même aux Etats-Unis, les promoteurs de cette disposition n'ont pas été totalement naifs et c'est pour cela qu'était prévu une option d'assurance publique dans ce marché pour le tirer vers le bas. Selon Jakob Hacker, un des promoteurs de l'idée, "The public health insurance plan is an essential element of the reform, and the president should fight for it.".Malheureusement, cette proposition n'a pas été retenue!

L'autre disposition pour réduire les couts, c'est une taxe indirecte portant sur les assurances les plus chères pour les rendre encore moins attractives (si j'ai bien compris). Enfin plusieurs dispositions sont prévues pour essayer de réduire les couts en privilégiant la prévention et en analysant le rapport qualité/cout des protocoles de suivi et de traitement... 

Enfin dans un additif à la réforme est prévu un "package étudiant" qui met fin aux subventions publiques visant à financer les prets des banques privées aux étudiants pour le financement de leur couverture santé. Un mécanisme de bourses publiques sera mis en place à la place et la couverture des jeunes sera facilitée par l'extension jusqu'à 26 ans de la possibilité de couverture par l'assurance des parents.

La réforme de la santé qui vient de passer va pour sur changer des choses. Mais réussira t'elle à sortir les Etats-Unis de l'explosion des couts dans lequel ce pays est engagé ? Rien n'est moins sur. Comme le souligne le New-York Times dans son édito:

"A lot will depend on whether future presidents and Congresses stick to the savings and deficit targets set in this legislation; on how aggressively states administer the new exchanges; on how health care professionals and institutions respond to the challenge of changing their ways; and on how the public responds to the mandate that everyone obtain insurance or pay a penalty."